Πόσο συχνά απορρίπτονται οι ασφαλιστικές απαιτήσεις;

Τα ποσοστά άρνησης ποικίλλουν ευρέως μεταξύ των ασφαλιστών από το χαμηλό του 1% έως το υψηλό του 80%

Ποιος είναι ο τυπικός λόγος για μια άρνηση αξίωσης;

Η αξίωση έχει πληροφορίες που λείπουν ή είναι εσφαλμένες. Είτε τυχαία είτε σκόπιμα, τα ιατρικά σφάλματα τιμολόγησης και κωδικοποίησης είναι συνήθεις λόγοι για την απόρριψη ή την απόρριψη των αξιώσεων. Οι πληροφορίες μπορεί να είναι εσφαλμένες, ελλιπείς ή λείπουν.

Τι ποσοστό των ασφαλιστικών απαιτήσεων απορρίπτονται;

30% των αξιώσεων είτε απορρίπτονται, είτε χάνονται είτε αγνοούνται. (Πηγή: Center for Medicare and Medicaid Services) Η απόρριψη και οι αρνήσεις ιατρικών αξιώσεων μπορεί να είναι η πιο σημαντική πρόκληση για μια ιατρική πρακτική. Ακόμη και τα πιο μικρά ιατρικά σφάλματα χρέωσης και κωδικοποίησης θα μπορούσαν να είναι ο λόγος για την απόρριψη αξιώσεων ή τις καθυστερήσεις πληρωμών.

Μπορείτε να αντιμετωπίσετε μια άρνηση αξίωσης ασφάλισης;

Εάν ο ασφαλιστής υγείας σας αρνηθεί να πληρώσει μια απαίτηση ή τερματίσει την κάλυψή σας, έχετε το δικαίωμα να υποβάλετε έφεση κατά της απόφασης και να ζητήσετε τον έλεγχο της από τρίτο μέρος. Μπορείτε να ζητήσετε από την ασφαλιστική σας εταιρεία να επανεξετάσει την απόφασή της. Οι ασφαλιστές πρέπει να σας πουν γιατί αρνήθηκαν την απαίτησή σας ή τερμάτισαν την κάλυψή σας.

Οι απορριπτόμενες αξιώσεις επηρεάζουν την ασφάλιση;

Ναι, ακόμα κι αν η ασφαλιστική σας εταιρεία αρνηθεί την απαίτησή σας, μπορεί να επηρεάσει το ασφάλιστρο σας στο μέλλον. Αν και μπορεί να φαίνεται άδικο, οι ασφαλιστικές εταιρείες ορίζουν το ασφάλιστρό σας με βάση την προθυμία σας να υποβάλετε αξίωση.

Πόσο συχνά είναι επιτυχείς οι προσφυγές ασφάλισης;

Η δυνατότητα να εγκριθεί η ένστασή σας είναι ο πιο επιτακτικός λόγος για την επιδίωξή της—πάνω από το 50 τοις εκατό των προσφυγών αρνήσεων για κάλυψη ή αποζημίωση είναι τελικά επιτυχείς. Αυτό το ποσοστό θα μπορούσε να είναι ακόμη υψηλότερο εάν έχετε ένα πρόγραμμα εργοδότη που είναι αυτοασφαλισμένο.

Ποιες είναι οι πιθανές λύσεις σε μια απόρριψη αξίωσης;

Η πλειονότητα των απορριφθέντων αξιώσεων είναι διοικητικά σφάλματα καιΜόλις διορθωθούν, μπορείτε να τα υποβάλετε εκ νέου στον πληρωτή της ασφάλισης. Σε περίπτωση απόρριψης αξιώσεων με κλινικό λόγο, ενδέχεται να απαιτείται να υποβάλετε μια επιστολή ένστασης: να τη στέλνετε πάντα με επικυρωμένη ή συστημένη επιστολή.

Πόσο θα αυξηθεί η ασφάλισή μου εάν κάποιος αξιώσει;

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ μιας απορριφθείσας αξίωσης και μιας αξίωσης που απορρίφθηκε;

Η απόρριψη αξίωσης πραγματοποιείται πριν από την επεξεργασία της αξίωσης και τις περισσότερες φορές προκύπτει από λανθασμένα δεδομένα. Αντίθετα, μια απόρριψη αξίωσης ισχύει για αξίωση που έχει διεκπεραιωθεί και έχει κριθεί μη πληρωτέα. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε όρους της σύμβασης ασθενή-πληρωτή ή για άλλους λόγους που προκύπτουν κατά την επεξεργασία.

Τι είναι ο καθαρισμός αξίωσης;

Ορισμός καθαρής αξίωσης Μια καθαρή αξίωση είναι μια υποβληθείσα αξίωση χωρίς σφάλματα ή άλλα ζητήματα, συμπεριλαμβανομένης της ελλιπούς τεκμηρίωσης που καθυστερεί την έγκαιρη πληρωμή.

Ποιο είναι το μέσο ποσοστό καθαρής αξίωσης;

Το βιομηχανικό πρότυπο για το ποσοστό καθαρής αξίωσης είναι περίπου 98%. Το τυπικό σημείο αναφοράς για το ποσοστό άρνησης είναι μικρότερο από 5%, αν και μπορεί να επιτευχθεί ένα ποσοστό τόσο χαμηλό όσο 1%.

Τι είναι οι ανώριμοι ισχυρισμοί;

Αυτό θα ήταν συμβόλαιο επί πληρωμή (24/12). ΑΝΩΡΙΜΕΝΗ ΑΠΑΙΤΗΣΗ: ΑΞΙΩΣΗ ΠΟΥ ΕΧΕΙ ΠΡΟΒΛΗΘΕΙ ΑΛΛΑ ΔΕΝ ΠΛΗΡΩΘΗΚΕ ΑΚΟΜΑ.

Αξίζει να υποβάλετε ένσταση για μια ασφαλιστική αξίωση;

Είτε είστε ασφαλισμένοι από ένα πρόγραμμα που απορρίπτει πολλές αξιώσεις ή μόνο λίγες, μπορεί να είναι χρήσιμο να κάνετε έφεση. Η μελέτη διαπίστωσε ότι οι καταναλωτές ήταν επιτυχείς σε προσφυγές που υποβλήθηκαν σε ασφαλιστές στο 39% έως 59% των περιπτώσεων. Όταν απηύθυναν έκκληση σε έναν ανεξάρτητο κριτικό, οι καταναλωτές υπερίσχυαν περίπου στο 40 τοις εκατό των περιπτώσεων.

Πόσος χρόνος χρειάζεται για την αξιολόγηση μιας ασφαλιστικής αξίωσης;

Στην Καλιφόρνια, οι ασφαλιστικές εταιρείες έχουν γενικά 40 ημέρες για να διερευνήσουν μια αξίωση και είτε να την αποδεχτούν είτε να την απορρίψουν. Αυτή η χρονική περίοδος αρχίζει όταν ο ασφαλιστής λάβει απόδειξηαξίωση.

Πόσο καιρό έχει μια ασφαλιστική εταιρεία για να αξιολογήσει μια απαίτηση;

Οι ασφαλιστές έχουν 40 ημέρες για να αποδεχθούν ή να απορρίψουν τις αξιώσεις. Στη συνέχεια, πρέπει να ξεκινήσουν την έρευνα και να καταβάλουν τα οφέλη αποζημίωσης όπως αποφασίστηκε στη συμφωνία διακανονισμού εντός 30 ημερών. Αυτά είναι χρονικά πλαίσια όπως αναφέρονται στον Κώδικα Κανονισμών της Καλιφόρνια.

Μπορείτε να αντιμετωπίσετε μια άρνηση αξίωσης ασφάλισης;

Εάν ο ασφαλιστής υγείας σας αρνηθεί να πληρώσει μια απαίτηση ή τερματίσει την κάλυψή σας, έχετε το δικαίωμα να υποβάλετε έφεση κατά της απόφασης και να ζητήσετε τον έλεγχο της από τρίτο μέρος. Μπορείτε να ζητήσετε από την ασφαλιστική σας εταιρεία να επανεξετάσει την απόφασή της. Οι ασφαλιστές πρέπει να σας πουν γιατί αρνήθηκαν την απαίτησή σας ή τερμάτισαν την κάλυψή σας.

Οι απορριπτόμενες αξιώσεις επηρεάζουν την ασφάλιση;

Ναι, ακόμα κι αν η ασφαλιστική σας εταιρεία αρνηθεί την απαίτησή σας, μπορεί να επηρεάσει το ασφάλιστρο σας στο μέλλον. Αν και μπορεί να φαίνεται άδικο, οι ασφαλιστικές εταιρείες ορίζουν το ασφάλιστρό σας με βάση την προθυμία σας να υποβάλετε αξίωση.

Τι υπερβολικοί ισχυρισμοί;

αίτημα για πληρωμή ασφάλισης, το οποίο δηλώνει ότι η ασθένεια, το ατύχημα, η απώλεια κ.λπ. κάποιου είναι πιο σοβαρό από ό,τι είναι πραγματικά προκειμένου να εξαπατήσει την ασφαλιστική εταιρεία να του πληρώσει επιπλέον χρήματα: Ένας συνηθισμένος τύπος ασφαλιστικής απάτης είναι όταν οι εργαζόμενοι υποβάλλουν υπερβολικές αξιώσεις τραυματισμών για τις αποζημιώσεις των εργαζομένων.

Πρέπει να δηλώσω ατύχημα εάν δεν το αξίωσα;

Η ασφαλιστική σας εταιρεία θα πρέπει να γνωρίζει για το ατύχημα για ενημέρωσή της, ακόμα κι αν δεν διεκδικήσετε μέσω αυτής. Η εταιρεία ενοικίασης πιστώσεων μπορεί να σας προτείνει να επικοινωνήσει με την ασφαλιστική σας εταιρεία ή να σας ζητήσει να την ενημερώσετε.

Οι αξιώσεις ασφάλισης αυτοκινήτου καταλήγουν στο δικαστήριο;

Αν και οι περισσότερες υποθέσεις δεν φτάνουν στο δικαστήριο, ορισμένες το κάνουν. Είναι συνήθως υποθέσεις που εμπίπτουν σε μία από τις τέσσερις κατηγορίες – περίπλοκες υποθέσεις, κατηγορούμενοι που δεν ανταποκρίνονται ή ασφαλιστές,υποθέσεις κατά τις οποίες ο εναγόμενος αρνείται την ευθύνη και περιπτώσεις όπου οι ενάγοντες αναζητούν ενδιάμεσες πληρωμές.

Μπορεί η ασφάλεια να σας ρίξει για πάρα πολλές αξιώσεις;

Οι ασφαλιστές μπορούν να ακυρώσουν συμβόλαια ή να επιλέξουν να μην ανανεώσουν στο τέλος μιας περιόδου συμβολαίου. Η μη ανανέωση μπορεί να συμβεί μετά από πολλαπλά ατυχήματα ή την υποβολή πάρα πολλών αξιώσεων. Ταυτόχρονα, πιο άμεσες ακυρώσεις μπορεί να προκύψουν από σοβαρά ζητήματα όπως απώλεια προνομίων οδήγησης ή ασφαλιστική απάτη.

Μπορεί να απορριφθεί μια καθαρή αξίωση;

Ακριβείς πληροφορίες αξίωσης Υπάρχουν πολλά υποχρεωτικά πεδία στο CMS-1500 για καθαρή αξίωση και η αξίωση θα απορριφθεί εάν τα στοιχεία είναι ανακριβή.

Τι θα συμβεί αν απορριφθεί η απαίτηση ασφάλισής μου;

Εάν υπάρχει λόγος να αρνηθείτε την απαίτησή σας, τότε η ασφαλιστική εταιρεία θα εκμεταλλευτεί αυτόν τον λόγο. Οι ασφαλιστικές εταιρείες θα αρνηθούν την αξίωσή σας λόγω εξαιρέσεων στο συμβόλαιό σας, για παράδειγμα.

Πόσος χρόνος χρειάζεται για την επανεξέταση μιας άρνησης ασφάλισης υγείας;

Στις περισσότερες πολιτείες, έχετε περίπου έξι μήνες από την άρνησή σας για να υποβάλετε ένσταση ή τέσσερις μήνες για εξωτερικούς ελέγχους. Ακόμα κι έτσι, όταν αντιμετωπίζετε αρνήσεις αξιώσεων ασφάλισης υγείας, είναι καλύτερο να ξεκινήσετε αμέσως για να αποφύγετε να καθυστερήσετε ή να μπερδέψετε τη διαδικασία.

Πώς μπορώ να καταπολεμήσω τις αρνήσεις ασφαλιστικών απαιτήσεων;

Το πρώτο βήμα για την καταπολέμηση των αρνήσεων ασφαλιστικών απαιτήσεων είναι να κατανοήσετε γιατί η ασφάλειά σας αρνείται να πληρώσει. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει την εξέταση της επιστολής άρνησης ή την κλήση του ασφαλιστή σας.

Ποιοι είναι οι λόγοι για την άρνηση αξίωσης παροχής συμβουλών;

15) Η υπηρεσία είχε ήδη παρασχεθεί. Τα ασφαλιστικά προγράμματα επιτρέπουν συχνά σε έναν ασθενή ένα ραντεβού πρόσληψης (90801) μία φορά κάθε 3 μήνες, πράγμα που σημαίνει ότι εάν ο ασθενής δει άλλο σύμβουλο εντός αυτού του χρονικού πλαισίου, η αξίωσή σας μπορεί να απορριφθεί. 16) Ο ασθενής έχει ασφάλιση εκτός του κράτουςΣχέδιο.